Aborto Interno: Comprendere una Gravidanza Interrotta Senza Sintomi

Uno dei motivi per cui le coppie preferiscono aspettare prima di annunciare una gravidanza è data dal rischio di aborto interno, ovvero quando il feto smette di svilupparsi e muore. L’insidia dell’aborto interno si spiega meglio con il suo altro nome: aborto spontaneo senza sintomi. A differenza dell’aborto comune, di solito procede senza sintomi che lo “segnalino”: la donna può avere un po’ di spotting, avere perdite o lievi dolori all’addome inferiore, quindi spesso passa inosservato. Molto spesso, questo accade durante il primo trimestre, motivo per cui è consigliabile attendere fino allo screening del primo trimestre prima di annunciare la gravidanza.

L'aborto interno, conosciuto in ambito medico internazionale come missed abortion o aborto ritenuto, è una condizione clinica in cui si verifica la morte dell'embrione o del feto prima della ventesima settimana di gestazione, senza che però avvenga l'espulsione spontanea dei prodotti del concepimento. Questa condizione rappresenta una sfida emotiva significativa per la donna e la coppia, poiché spesso viene scoperta durante un controllo ecografico di routine, in totale assenza di segnali premonitori. Dal punto di vista fisiopatologico, la placenta può continuare a produrre ormoni per un certo periodo, il che spiega perché i test di gravidanza possano risultare ancora positivi e perché la cervice rimanga chiusa.

Le Cause dell'Aborto Interno

Perché il feto smetta improvvisamente di svilupparsi non è del tutto chiaro ai medici, ma le ricerche mediche finora concordano principalmente che la causa più comune sia data da anomalie cromosomiche (l’embrione ha un numero sbagliato di cromosomi). Anomalie cromosomiche rappresentano la causa principale, costituendo circa il 50-60% dei casi. Errori casuali durante la divisione cellulare dell'embrione portano a un corredo genetico incompatibile con la vita.

Altre cause (eccezionali) includono gravi infezioni virali o batteriche, cattiva coagulazione del sangue, disturbi del sistema immunitario, disturbi ormonali o problemi alla tiroide. Fattori endocrini, ovvero squilibri ormonali, possono compromettere il mantenimento della gravidanza. Anche anomalie del tratto riproduttivo materno, come utero bicorne o fibromi, possono contribuire alla perdita di gravidanza. Alcune infezioni virali, in particolare il citomegalovirus, gli herpes virus, i parvovirus e i virus della rosolia, sono state associate ad aborti spontanei isolati. Altre cause includono anomalie immunologiche e traumi fisici importanti. In genere, la causa specifica rimane sconosciuta.

Fattori di rischio per l'aborto spontaneo comprendono:

• Estremi di età materna: studi indicano un aumento del rischio con l'avanzare dell'età. Ad esempio, in uno studio su database nazionale, i rischi di aborto spontaneo tra i gruppi di età materna erano i seguenti: < 20 anni (17%); 20-24 (11%); 25-29 (10%); 30-34 (11%); 35-39 (17%); 40-44 (33%); > 45 (57%).
• Anamnesi di aborto spontaneo precedente.
• Fumo di sigaretta: il fumo aumenta il rischio di interruzioni di gravidanza.
• Uso di alcune sostanze (p. es., cocaina, alcol): bisognerebbe smettere di assumere alcol fin da quando si pianifica una gravidanza perché i danni che l’alcol può provocare sono diversi e gravi. Gli specialisti convengono sul fatto che, come per il tabacco, non esiste una soglia minima entro la quale non si verificano danni all’embrione.
• Una malattia cronica scarsamente controllata (p. es., diabete, ipertensione, disturbi della tiroide palesi) nella madre.
• L'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) durante la gravidanza precoce: sebbene non siano ancora chiari i meccanismi, uno studio ha dimostrato un incremento del fattore di rischio del 2,4%. I FANS più utilizzati in questi casi erano naprossene, ibuprofene, rofecoxib, diclofenac e celecoxib.

Malattie tiroidee subcliniche, utero retroverso e traumi minori non sembrano causare aborti spontanei.

Sintomi e Diagnosi dell'Aborto Interno

L'aspetto più caratteristico dell'aborto interno è la sua natura spesso asintomatica. Molte donne non sospettano nulla finché non eseguono un'ecografia. Il sintomo più comune è la regressione dei segni di gravidanza. Una donna che soffriva di nausea mattutina o vomito potrebbe notare che questi sintomi scompaiono improvvisamente. Altre volte, i sintomi tipici della gravidanza (dolore e gonfiore del seno, nausea, stanchezza) scompaiono, ma altre continuano a “sentirsi gravide” poiché la placenta continua a produrre gli ormoni della gravidanza.

A differenza degli aborti spontanei, che sono accompagnati da emorragie, crampi e dolore, l'aborto interno non mostra alcun tipo di sintomatologia evidente. Per questo motivo, può essere rilevato solo durante l'ecografia, quando non compare alcun battito cardiaco. A distanza di alcuni giorni o settimane, in concomitanza della degenerazione del feto e della placenta, si verifica la comparsa di perdite vaginali marroncine.

La diagnosi di aborto interno è quasi esclusivamente strumentale e biochimica.

• Ecografia Transvaginale: È l'esame d'elezione. Il medico cerca segni specifici: l'assenza di battito cardiaco fetale in un embrione con lunghezza vertice-sacro (CRL) superiore a 7 mm, o la presenza di una camera gestazionale vuota (uovo chiaro) con un diametro medio superiore a 25 mm. Altri segni ecografici diagnostici di fallimento della gravidanza includono: assenza di un embrione con battito cardiaco, dopo una precedente scansione in gravidanza in corso, che ha mostrato un sacco gestazionale senza sacco vitellino o con sacco vitellino. La gravidanza viene diagnosticata con un test beta-hCG nelle urine o nel siero. L'ecografia transvaginale è il metodo principale utilizzato per valutare un aborto spontaneo. Se l'ecografia non è disponibile, i risultati dell'hCG possono essere indicativi. Non esiste un singolo livello di hCG diagnostico dell'aborto spontaneo; livelli seriali di beta-hCG che diminuiscono nel corso di diverse misurazioni sono compatibili con una gravidanza interrotta. Un'ecografia transvaginale viene eseguita per confermare la gravidanza intrauterina e per verificare l'attività cardiaca fetale, che di solito è rilevabile dopo 5,5-6 settimane di gestazione. Tuttavia, l'età gestazionale è spesso alquanto incerta, e sono spesso necessarie ecografie seriali. Se l'attività cardiaca è assente ed è stata rilevata precedentemente durante la gravidanza attuale, viene diagnosticata la morte fetale.
• Dosaggio della Beta-hCG: Il monitoraggio dei livelli dell'ormone gonadotropina corionica umana (hCG) nel sangue è fondamentale. In una gravidanza sana, i livelli raddoppiano ogni 48-72 ore nelle prime settimane. Il dosaggio plasmatico della frazione beta dell’ormone della gravidanza (HCG) viene prodotto a partire dall’impianto in utero e aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza.

Gestione e Trattamento dell'Aborto Interno

Esistono tre approcci principali per la gestione dell'aborto interno:

1. Attesa dell'espulsione spontanea: Si attende che il corpo espella naturalmente i tessuti. Svantaggi: Può richiedere settimane, è imprevedibile e può causare stress psicologico prolungato. Questo approccio è un'opzione nel primo trimestre, ma non è raccomandato durante il secondo trimestre a causa di studi di sicurezza limitati e del rischio di emorragia. La gestione di attesa vigile ha un tasso di successo dell'80% per l'espulsione completa entro 8 settimane. Possono verificarsi sanguinamento e crampi, e le pazienti devono essere informate su quando tornare alla struttura sanitaria se i sintomi sono gravi o per confermare l'eliminazione del tessuto gestazionale.
2. Trattamento farmacologico: Utilizzo di farmaci per espellere il materiale abortivo. Svantaggi: Può causare forti crampi addominali, nausea e sanguinamento abbondante. Nel primo trimestre, la gestione medica può essere utilizzata se non si verifica un'espulsione spontanea o se una paziente preferisce l'uso di farmaci per consentire un processo più prevedibile. La somministrazione di mifepristone seguita da misoprostolo può migliorare significativamente il successo del trattamento.
3. Procedure chirurgiche: La procedura standard è il raschiamento (D&C - Dilatazione e Curettage) o l'aspirazione endouterina. Questo intervento, noto anche come isterosuzione, consiste nella dilatazione progressiva del canale del collo dell’utero fino a permettere l’introduzione di una cannula di pochi millimetri attraverso la quale tutto il contenuto uterino viene aspirato. L'intervento viene normalmente effettuato in anestesia generale, più raramente in anestesia locale, e dura diversi minuti. Dopo l'isterosuzione, possono residuare perdite ematiche genitali e crampi da contrazioni uterine per qualche giorno. Un'evacuazione chirurgica urgente può essere necessaria nei casi di emorragia, di instabilità emodinamica o di infezione.

Dopo un aborto interno, i medici di solito consigliano alla donna il raschiamento dell’utero. Al giorno d’oggi si tratta di una procedura chirurgica non complicata e di routine.

Se dopo l'aborto spontaneo alcuni prodotti del concepimento rimangono nell'utero, potrebbero presentarsi alcuni sintomi come crampi e dolore, sanguinamento vaginale anche dopo alcuni giorni e c'è il rischio di infezione che può portare febbre, dolore e anche sepsi (aborto settico). In questi casi, è necessario procedere a un intervento chirurgico (raschiamento o aspirazione) il cui scopo è rimuovere dall’utero ciò che rimane della gravidanza interrotta.

Recupero Fisico ed Emotivo

La prognosi fisica dopo un aborto interno è generalmente eccellente. La maggior parte delle donne recupera fisicamente entro poche settimane. Dal punto di vista della fertilità, un singolo episodio di aborto interno non pregiudica la capacità di avere gravidanze future di successo. Oltre l'85% delle donne che hanno avuto un aborto spontaneo avrà una gravidanza a termine in futuro.

Il decorso emotivo è spesso la parte più difficile. È comune sperimentare sentimenti di lutto, colpa, rabbia o depressione. L'aborto interno è un duro colpo nella vita di una coppia: si alternano emozioni tra il non veder l’ora di avere un bambino alternate a tristezza e paura di cosa possa accadere. Oltre al carico emotivo associato a una perdita così grande, i genitori iniziano anche a preoccuparsi se tutto sono sani e qual è la probabilità di poter perdere di nuovo un bambino. La psiche di una donna dopo un’esperienza così sfortunata è davvero molto fragile - a causa dei cambiamenti ormonali, può essere simile al classico puerperio, ma non dimentichiamo che questa madre ha perso il bambino. Riprendersi emotivamente da un aborto non è facile. I sentimenti che travolgono i genitori in questo momento sono incredulità, angoscia, rabbia, senso di colpa, solitudine. In questi casi, è importante non negare i propri sentimenti, ma riconoscerli e appoggiarsi al partner, alla famiglia e agli amici per riprendersi e superare questo brutto momento.

Tuttavia, i medici rassicurano che una o due aborti interni senza sintomi potrebbero non significare nulla: non aumenta la probabilità di un altro aborto spontaneo. Il supporto psicologico, i gruppi di auto-aiuto e il tempo sono fondamentali per l'elaborazione della perdita.

Prevenzione e Prospettive Future

Poiché la maggior parte degli aborti interni è dovuta ad anomalie cromosomiche casuali, non esiste un modo certo per prevenirli. Tuttavia, uno stile di vita sano può contribuire a ridurre i rischi generali associati alla gravidanza. Smettere di fumare, evitare l'alcol e limitare il consumo di caffeina sono raccomandazioni importanti. L'assunzione di acido folico è fondamentale, poiché diversi studi hanno confermato che svolge un'importante azione preventiva e protettiva verso possibili malformazioni del tubo neurale.

Molte donne che hanno avuto questo tipo di aborto hanno poi una gravidanza normale. È importante discutere con il proprio ginecologo le opzioni e le strategie per future gravidanze.

Inoltre, è importante sottolineare che gli studi hanno più volte fornito risposte discordanti riguardo al legame tra aborto e rischio di cancro al seno. La totalità delle evidenze epidemiologiche in tutto il mondo indica che le gravidanze che terminano sia come aborti spontanei che indotti non hanno effetti negativi sul conseguente rischio di sviluppare il cancro al seno delle donne.

Infine, per quanto riguarda l'età materna, si osserva un aumento costante e legato all'età nei tassi di aborto spontaneo. Si va dal 9% tra le donne entro i 25 anni al 75% tra le donne di età superiore ai 44. Sebbene i moderni farmaci per la fertilità sembrino garantire la possibilità di procreare anche dopo i 40 anni, gli esperti sconsigliano questa scelta alle donne, suggerendo di considerare di pianificare la gravidanza in età più giovane.

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