La sofferenza fetale è una condizione critica che può insorgere durante la gravidanza e il travaglio, indicando che il feto non riceve ossigeno a sufficienza o sta subendo altre forme di stress. Questa condizione è significativa perché può portare a gravi complicazioni sia per la madre che per il bambino se non identificata e gestita tempestivamente. La sofferenza fetale si riferisce a segnali prima e durante il parto che indicano che il feto non sta bene. È spesso caratterizzata da anomalie della frequenza cardiaca, che possono suggerire che il feto stia subendo una carenza di ossigeno (ipossia) o altri fattori di stress. Il monitoraggio del benessere fetale consiste nel modo con cui cerchiamo di comprendere, dall'esterno, come sta il nostro piccolo paziente all'interno dell'utero, seguendolo nella sua evoluzione e cioè dalle primissime fasi del suo sviluppo fino a termine, avvalendoci di tecniche e metodiche talora molto sofisticate. L'obiettivo principale del monitoraggio del benessere fetale è quello di prevenire la morte in utero o un danno permanente del feto.
Distinguere tra Sofferenza Fetale Acuta e Cronica
È fondamentale distinguere tra sofferenza fetale acuta e cronica, poiché le cause, le manifestazioni e le tempistiche di intervento differiscono significativamente.
Sofferenza Fetale Cronica
La sofferenza fetale cronica si verifica nel corso della gravidanza per alterazione degli scambi materno-fetali (insufficienza placentare) con diminuito apporto di sostanze nutritive al feto, indotti dalla rallentata perfusione tissutale; gli scambi respiratori, seppur ridotti, non sono generalmente molto compromessi. Dura giorni o settimane e determina iposviluppo fetale che, nei casi più gravi, può esitare nella morte endouterina del feto. Questa forma è la più frequente, rappresentando l’80-90 % dei casi. L'ipossia cronica o precedere l'asfissia fetale. L'attivazione delle vie anaerobiche comporta un eccesso di radicali acidi, misurato comunemente mediante il deficit di basi. Un deficit di basi superiore a 12 mmol/L suggerisce una acidemia metabolica, e quindi una ipossia particolarmente prolungata o comunque severa. Rispetto al deficit di basi, il pH ha una correlazione meno stretta con il grado di acidemia metabolica fetale. Infatti esso dipende anche dalla pressione parziale di CO2 (acidosi respiratoria) oltre che dalla produzione di radicali acidi indicativi di acidosi metabolica. Il meccanismo con il quale l’asfissia perinatale si verifica è conosciuto solo in parte; in molti casi il processo è presumibilmente legato ad una anomala formazione della placenta, ha un andamento cronico e si traduce nella nascita di feti di dimensioni inferiori alla norma. L'asfissia fetale può aversi per interruzione del flusso ematico ombelicale in caso di compressione del funicolo durante il travaglio o per distacco di placenta o per una cattiva perfusione del lato materno della placenta (es. ipotensione materna). A questi due tipi, si aggiunge l’asfissia prenatale, la prematurità, la presenza di malformazioni, l’azione di farmaci materni e le infezioni possono interferire con i normali processi di adattamento alla nascita, e, causare, l’insorgenza di una insufficienza cardiorespiratoria (mancato inizio dell’attività respiratoria, bradicardia).
Sofferenza Fetale Acuta
La sofferenza fetale acuta insorge in travaglio di parto ed evolve rapidamente, è dovuta ad una drastica riduzione degli scambi respiratori materno-fetali (generalmente compressioni funicolari, nodi veri, ecc…) dura pochi minuti, provoca asfissia e può causare morte fetale. La sofferenza fetale acuta si manifesta con frequenza cardiaca anomala, riduzione dei movimenti fetali o liquido amniotico macchiato di meconio. Le contrazioni troppo intense e/o troppo ravvicinate possono provocare sofferenza fetale. Se è stata utilizzata ossitocina per stimolare le contrazioni, viene sospesa immediatamente, la donna può cambiare posizione e le vengono somministrati analgesici.
Cause della Sofferenza Fetale
Le cause della sofferenza fetale sono molteplici e possono essere suddivise in categorie che riguardano il feto, la placenta, il cordone ombelicale e la madre.
Fattori Fetali
Alcune condizioni genetiche o malattie autoimmuni possono predisporre il feto a soffrire di sofferenza. La prematurità, la presenza di malformazioni, e l'azione di farmaci materni possono interferire con i normali processi di adattamento alla nascita.
Fattori Placentari e del Cordone Ombelicale
L'insufficienza placentare cronica, il distacco intempestivo di placenta o un'insufficienza placentare cronica possono interrompere bruscamente o ridurre drasticamente il passaggio di nutrienti e ossigeno. Il cordone ombelicale può subire compressioni meccaniche, come nel caso di compressione del funicolo durante il travaglio, nodi veri o prolasso del cordone ombelicale. L'interruzione del flusso ematico ombelicale può essere causata da questi fattori.
Fattori Materni
La salute della madre influisce direttamente sull'ossigenazione del feto. Condizioni come l'ipotensione materna (spesso causata dalla posizione supina o dall'effetto di un'anestesia epidurale) possono ridurre il flusso sanguigno verso l'utero. Le infezioni durante la gravidanza possono avere un impatto significativo sul benessere fetale. Condizioni materne come l'ipertensione, la rottura prematura delle membrane (PROM) e l'anemia possono aumentare il rischio.
Riconoscere i Segnali di Sofferenza Fetale
Riconoscere i sintomi di sofferenza fetale è fondamentale per un intervento tempestivo. I segnali più comuni includono:
Alterazioni del Battito Cardiaco Fetale
È il segno più comune. Si può manifestare come bradicardia fetale (battito troppo lento, sotto i 110 battiti al minuto) o tachicardia fetale (battito troppo rapido, sopra i 160 battiti al minuto). La frequenza cardiaca fetale basale è considerata normale quando oscilla tra 120-160 battiti/minuto. La differenza fra una rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il successivo) è detta "variabilità a breve termine". Poiché tutto ciò è sotto controllo centrale (simpatico e parasimpatico), nel momento in cui si viene a perdere il controllo sulla frequenza da parte delle strutture ipotalamiche, è segno che queste sono in sofferenza. La perdita della variabilità è quindi strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali superiori, in quanto la frequenza è legata al livello dell'ossigenazione centrale. La variabilità della frequenza cardiaca fetale per intervalli più lunghi, con presenza di accelerazioni e decelerazioni di ampiezza diversa, è un indicatore chiave del benessere fetale. Le accelerazioni corrispondono di solito ai movimenti fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i movimenti del feto. Le decelerazioni sono variazioni in basso della frequenza, caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine. Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1". Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" o "Dip 2" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a compressione sul funicolo ombelicale (entrambe sono quindi espressione di ipossia cerebrale).
Riduzione dei Movimenti Fetali
Quando il bambino riceve una quantità d'ossigeno via via minore, i suoi movimenti all'interno dell'utero tendono progressivamente a diminuire nel tentativo innato del piccolo di conservare l'ossigeno (e l'energia).
Presenza di Meconio nel Liquido Amniotico
Il meconio è la prima sedia del neonato. In situazioni di stress ipossico, lo sfintere anale del feto può rilassarsi, rilasciando il meconio nel liquido amniotico, che appare tinto di verde o marrone. La presenza di meconio nel liquido amniotico, soprattutto se associata ad alterazioni della frequenza cardiaca fetale, può essere un segnale di sofferenza.
Diagnosi della Sofferenza Fetale
La diagnosi di sofferenza fetale deve essere rapida e accurata per evitare esiti avversi.
Cardiotocografia (CTG)
È lo strumento standard. Monitora simultaneamente il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine. Il medico valuta la frequenza basale, la variabilità (le piccole fluttuazioni del battito) e la presenza di accelerazioni o decelerazioni. La cardiotocografia è estremamente diffusa ed è stato il primo esame ad essere impiegato di routine. Essa consiste nel rilevamento e nella registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine (tramite un tocografo). L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il rilevamento della frequenza cardiaca fetale (FCF), mentre il tocografo si basa su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico e non con ultrasuoni, per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono uterino.
Ecografia Doppler
Utilizzata per valutare il flusso sanguigno nelle arterie ombelicali e cerebrali del feto. La flussimetria è la determinazione del flusso del sangue in un vaso. La tecnica flussimetrica Doppler è una metodica utile per lo studio dell'emodinamica fetale, feto-placentare ed utero-placentare. Alterazioni dell'emodinamica in questi distretti possono essere in grado di mettere in evidenza una sofferenza fetale cronica. Con la flussimetria si valuta il rapporto fra sistole e diastole e sono stati proposti vari indici, che dovrebbero rispecchiare il grado di distensibilità del vaso e quindi dare un'idea delle resistenze periferiche. Questi indici vanno a diminuire con il passare delle settimane, mentre si mantengono abbastanza costanti nell'aorta.
Prelievo di Sangue dallo Scalpo Fetale
Se il tracciato cardiotocografico è dubbio, si può eseguire un micro-prelievo per misurare il pH del sangue fetale. Il rilevamento del pH fetale si esegue in travaglio, quando si hanno dei dubbi con la cardiotocografia. Il sangue per la determinazione del pH (che in caso di acidosi è circa 7.15) viene prelevato dalla testa del bambino. L'acidosi può essere sia respiratoria, perché diminuisce la pressione di ossigeno ed aumenta quella di anidride carbonica trattandosi di ipossia respiratoria del feto, sia metabolica, perché il feto attiva la glicolisi anaerobia.
Profilo Biofisico (BPP)
Il profilo biofisico (BPP) può essere eseguito già all'inizio del terzo trimestre. L'esame viene effettuato attraverso un'ecografia accurata di circa 30 minuti. Il BPP include anche: l’NST (Non-Stress Test), una misurazione mediante ecografia dell’AFV (Amniotic Fluid Volume), osservazione della presenza o dell’assenza di movimenti respiratori fetali, macroscopici movimenti del corpo e il tono fisico (nei movimenti di riflesso e di estensione). Ogni parametro ha un punteggio assegnato. Il BPP è usato per valutare gli indicatori di un’improvvisa insorgenza di ipossia così come di un’ipossia in corso. Un’insorgenza improvvisa (e acuta) trova riscontro nell’NST, nella respirazione e nei movimenti del corpo evidenziati con il BPP; mentre per ipossia cronica (o in corso) trova riscontro con l’AFV. Il BPP modificato (mBPP) comprende l’ NST, che misura l’apice dell’ossigenazione, e l’ AFI, per misurare l’ossigenazione a lungo termine. Il BPP prevede la presenza o l’assenza di asfissia fetale (grave ipossia) così come il rischio di morte durante il periodo prenatale (o nel breve periodo dopo la nascita). Quando il BPP individua anomalie nel bambino, i medici possono attivarsi prima che l’acidosi progressiva causi al feto la morte o permanenti danni celebrali.
Cardiotocografia: a cosa serve questo esame?
Trattamenti per la Sofferenza Fetale
Il trattamento della sofferenza fetale dipende dalla sua gravità e dalla causa sottostante.
Interventi Durante il Travaglio
Se si individua un’anomalia significativa nella frequenza cardiaca fetale, è possibile intervenire come segue: somministrare ossigeno alla donna, aumentare la quantità di liquidi per via endovenosa, girare la donna su un fianco o sull’altro. In caso di contrazioni troppo intense, se è stata utilizzata ossitocina per stimolarle, viene sospesa immediatamente.
Parto Operativo o Cesario d'Emergenza
In situazioni di sofferenza fetale acuta e grave, quando gli interventi conservativi non sono sufficienti, può essere necessario un parto operativo (come l'uso del forcipe o del vacuum estrattore) o un cesareo d'emergenza per estrarre il feto il più rapidamente possibile. La valutazione combinata di parametri come basso Apgar score e/o pH arterioso fetale possono indicare la necessità di un intervento urgente.
Effetti a Lungo Termine della Sofferenza Fetale
La prognosi della sofferenza fetale dipende in larga misura dalla tempestività della diagnosi e dell'intervento. Nella maggior parte dei casi, se la sofferenza viene identificata e risolta rapidamente, i neonati si riprendono completamente senza conseguenze a lungo termine. Tuttavia, in casi di ipossia prolungata o severa, possono verificarsi danni neurologici permanenti, come l'encefalopatia ipossico-ischemica, che può causare paralisi cerebrale, leucomalacia periventricolare o disabilità intellettuali o nello sviluppo. L'ipossia neonatale provoca conseguenze che possono interessare la salute fisica, ma anche quella mentale del bambino. L'asfissia perinatale è tra le principali cause di danno cerebrale nei neonati a termine.
Prevenzione della Sofferenza Fetale
Non tutti i casi di sofferenza fetale possono essere prevenuti, specialmente quelli legati a eventi acuti come il distacco di placenta. Tuttavia, alcuni cambiamenti nello stile di vita e un'adeguata assistenza prenatale possono contribuire a ridurre il rischio.
Assistenza Prenatale Adeguata
Una buona assistenza neonatale può prevenire l’ipossia. I cambiamenti nello stile di vita, come una dieta equilibrata, l'astensione dal fumo e dall'alcol, e il controllo di condizioni mediche preesistenti, possono aiutare a ottimizzare la salute materna e fetale. La valutazione del benessere fetale attraverso esami regolari è cruciale.
Gestione dei Fattori di Rischio
La gestione di condizioni come l'ipertensione gestazionale, il diabete gestazionale e le infezioni durante la gravidanza è fondamentale. Un attento monitoraggio in gravidanze considerate a rischio, e la tempestiva identificazione di eventuali anomalie, sono essenziali per prevenire o mitigare gli esiti avversi.
Quando Cercare Assistenza Medica
È importante cercare assistenza medica immediata se si notano cambiamenti significativi nei movimenti fetali, sanguinamenti vaginali anomali, o se si hanno preoccupazioni riguardo al benessere del feto. Durante il travaglio, qualsiasi preoccupazione riguardo alla salute del bambino deve essere comunicata al personale sanitario. La sofferenza fetale è una condizione grave che richiede un riconoscimento e un intervento tempestivi per garantire la salute e la sicurezza sia della madre che del bambino. Comprendere le cause, i sintomi e le opzioni terapeutiche è fondamentale per i futuri genitori.
Questo articolo ha solo scopo informativo e non sostituisce il parere medico.
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